- Vous recevrez un avis lorsque Medicare prendra des décisions concernant votre couverture.
- Vous pouvez faire appel d'une décision prise par Medicare concernant votre couverture ou le prix de la couverture.
- Votre appel doit expliquer pourquoi vous n'êtes pas d'accord avec la décision de Medicare.
- Cela aide à fournir des preuves qui soutiennent votre cas d'appel d'un médecin ou d'un autre fournisseur.
Il peut arriver que Medicare refuse votre couverture pour un article, un service ou un test. Vous avez le droit de ne pas être formellement d'accord avec cette décision et d'encourager Medicare à la modifier.
Ce processus s'appelle un appel Medicare.
Vous pouvez soumettre un formulaire d’appel avec une explication des raisons pour lesquelles vous êtes en désaccord avec la décision de couverture de Medicare. Medicare examinera votre appel et prendra une nouvelle décision.
Dans cet article, nous parlerons plus en détail de ce qu'est un appel Medicare, quand vous pouvez en déposer un et comment le faire.
Qu'est-ce qu'un appel Medicare?
En tant que membre de Medicare, vous disposez de certains droits protégés pour garantir l'accès aux soins de santé dont vous avez besoin.
L'un de ceux-ci est le droit de prendre des mesures si vous n'êtes pas d'accord avec une décision de couverture Medicare. C'est ce qu'on appelle un appel, et vous pouvez l'utiliser pour des préoccupations concernant chaque partie de Medicare, y compris:
- Medicare Part A, qui est l'assurance-hospitalisation
- Medicare Part B, qui est une assurance médicale
- Medicare Part C, également appelé Medicare Advantage
- Medicare Part D, qui est la couverture des médicaments sur ordonnance
Vous pouvez faire appel dans différentes situations, comme le refus de couverture pour un test ou un service ou si vous êtes facturé des frais de retard que vous pensez être une erreur.
Quelle que soit la situation, vous devrez prouver votre cas à Medicare.
Cela signifie que vous devrez recueillir auprès de votre médecin ou d’autres professionnels de la santé des preuves documentées qui étayent votre raison de faire appel. Vous l’enverrez à Medicare avec votre formulaire d’appel.
Le processus d'appel comporte cinq niveaux. Chaque niveau est un processus d'examen différent avec un calendrier différent. Vous devrez demander un appel à chaque niveau.
Si votre appel aboutit au premier niveau, ou si vous êtes d'accord avec le raisonnement de Medicare pour refuser votre appel, vous pouvez vous arrêter là. Cependant, si votre appel a été refusé et que vous n'êtes pas d'accord avec le raisonnement, vous pouvez passer au niveau suivant.
Quand pourrais-je déposer un appel?
Il y a deux moments principaux où vous pouvez faire appel à Medicare:
- lorsque Medicare refuse ou met fin à votre couverture pour un service ou un article
- si vous avez été facturé une pénalité qui a été ajoutée à vos primes mensuelles
Refus de couverture
Vous pouvez faire appel si Medicare a pris une décision sur votre couverture que vous pensez être une erreur. Si votre appel aboutit, la décision sera annulée ou modifiée.
Les moments où vous pouvez faire appel incluent les situations où:
- On vous a refusé une autorisation préalable pour un article, un service ou une prescription qui, selon vous, devrait être couvert.
- On vous a refusé la couverture pour un article, un service ou une prescription que vous avez déjà reçu et que vous pensez devoir être couvert.
- Vous avez été facturé un montant plus élevé pour un article, un service ou une prescription couvert que vous ne le pensez exact.
- Votre forfait a cessé de payer pour un article, un service ou une prescription que vous estimez toujours nécessaire.
- Une pénalité pour inscription tardive vous a été facturée, mais vous aviez une couverture antérieure.
- Vous avez reçu une cotisation à un montant d'ajustement mensuel lié au revenu (IRMAA) que vous ne jugez pas exact.
Il y a plusieurs raisons pour lesquelles Medicare peut refuser votre couverture, notamment:
- Votre article, service ou prescription n'est pas médicalement nécessaire.
- Vous ne remplissez pas les conditions d'éligibilité pour que l'article, le service ou la prescription soit couvert.
- Medicare ne couvre jamais l'article, le service ou la prescription.
Vous ne pourrez pas obtenir de couverture, même avec un appel, si c'est quelque chose que Medicare ne couvre jamais.
Cependant, si vous pensez que votre article, service ou test est médicalement nécessaire ou que vous répondez aux exigences, vous pouvez faire appel. Votre appel inclura la raison pour laquelle vous pensez que Medicare a pris la mauvaise décision de couverture.
Exemple 1Supposons que vous suiviez une thérapie physique et que vous ayez reçu un avis disant que Medicare ne le couvrirait plus. Dans ce cas, Medicare aurait pu conclure que votre thérapie physique n'était plus médicalement nécessaire.
Si vous et votre médecin pensez que vous avez encore besoin d'une thérapie physique, vous pouvez demander à votre médecin de vérifier la nécessité médicale. Vous fournirez ce document lorsque vous déposerez l'appel.
Exemple 2Il existe des tests, des dépistages et des soins préventifs que Medicare couvrira à 100% lorsque vous répondez à certaines exigences.
Disons que vous avez reçu votre vaccin antigrippal annuel, qui est généralement entièrement couvert. Vous avez par la suite reçu une facture pour le montant de la coassurance de la partie B de 20%. Vous pouvez faire appel de l'accusation. Vous devez prouver que vous remplissez les conditions pour que le vaccin soit couvert à 100%.
Pénalités
Vous pouvez également faire appel des décisions qui affectent vos primes mensuelles. Cela comprend toutes les pénalités pour inscription tardive qui vous ont été facturées lors de votre inscription à la partie B ou à la partie D.
Medicare facture une pénalité pour inscription tardive si vous ne vous inscrivez pas à la partie B ou à la partie D lorsque vous êtes éligible pour la première fois ou si vous avez une couverture adéquate similaire en place.
Si vous étiez couvert par une autre source, comme un régime de santé de l'employeur, mais que vous aviez quand même une pénalité de retard, vous pouvez faire appel. Vous devrez prouver que vous aviez une couverture comparable à Medicare Part B ou Part D pour éviter ces pénalités.
Votre prime peut également être affectée par un montant IRMAA que vous avez été évalué pour la partie B ou la partie D. Les IRMAA sont des suppléments supplémentaires que vous paierez en plus de votre prime de la partie B ou de la partie D. Ils sont attribués en fonction de vos revenus et de vos ressources, comme indiqué dans votre déclaration de revenus d'il y a 2 ans.
Vous pouvez faire appel d'un IRMAA si vous pensez que Medicare n'a pas évalué vos revenus avec précision.
Quel est le processus de dépôt d'un appel?
Vous disposez de 120 jours à compter d'un refus ou d'une pénalité de Medicare pour faire appel.
Medicare vous informera par écrit si votre couverture a été refusée ou si une pénalité vous a été infligée. L'avis que vous recevrez vous indiquera les étapes à suivre pour faire appel.
Dans quelques cas, vous déposerez ce qu'on appelle une réclamation rapide. Les appels rapides s'appliquent lorsque vous êtes informé que Medicare ne couvrira plus les soins:
- à l'hôpital
- dans un établissement de soins infirmiers qualifié
- dans un centre de rééducation
- en hospice
- par une agence de soins à domicile
Vous pouvez faire appel de cet avis si vous pensez être renvoyé trop tôt.
Votre avis vous indiquera comment contacter l’Organisation d’amélioration de la qualité des soins centrés sur les bénéficiaires et la famille de votre État (BFCC-QIO). Le BFCC-QIO informera l'établissement de votre appel et examinera votre cas.
Dans le cas d'un hôpital, le BFCC-QIO aura 72 heures pour prendre sa décision. Un hôpital ne peut pas vous libérer pendant que votre cas est examiné par le BFCC-QIO.
Dans le cas des établissements de soins infirmiers ou d'autres établissements de soins hospitaliers, vous recevrez un avis au moins 2 jours avant la fin de votre couverture. Le BFCC-QIO devra prendre sa décision avant la fin du jour ouvrable avant que vous ne soyez licencié.
Pour tous les autres appels, vous devrez suivre le processus d'appel standard, que nous aborderons ensuite.
Vous avez reçu une notification officielle
Il y a quelques notifications différentes que vous pourriez recevoir de Medicare qui déclencheraient un appel. Certains avis courants incluent:
- Avis préalable de non-couverture au bénéficiaire (ABN). Un ABN vous informe qu'un article, un service ou une prescription ne sera pas couvert ou ne le sera plus.
- Avis préalable aux bénéficiaires des établissements de soins infirmiers qualifiés (SNF ABN). Un SNF ABN vous informe que Medicare ne couvrira plus votre séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Vous recevrez toujours cet avis au moins 2 jours avant la fin de votre couverture.
- Avis préalable au bénéficiaire de la rémunération à l'acte. Cet avis vous informe que vous serez facturé pour un service que vous avez reçu ou que vous recevrez.
- Avis d'exclusion des prestations de Medicare. Cet avis vous informe qu’un service n’est pas couvert par Medicare.
- Avis de refus de couverture médicale (avis de refus intégré). Cet avis vous indique que tout ou partie d'un service ne sera pas couvert par Medicare. Cet avis est utilisé par les régimes Medicare Advantage.
- Avis de non-couverture émis par l'hôpital (HINN). Un HINN vous informe que votre séjour à l'hôpital ne sera plus couvert par Medicare.
- Avis de non-couverture de Medicare. Cela vous permet de savoir que Medicare ne couvrira plus vos soins hospitaliers dans un établissement de soins infirmiers qualifié, un établissement de réadaptation, un centre de soins palliatifs ou une agence de soins à domicile.
- Avis de synthèse Medicare. Cela vous montre toutes vos factures et réclamations récentes de Medicare. Il vous montrera ce que Medicare a payé et ce que vous avez payé pour les services que vous avez reçus.
- Détermination initiale de l'IRMAA. Une détermination IRMAA vous permet de connaître le montant que vous devrez payer, en fonction de votre revenu ou de vos ressources, en plus de votre prime mensuelle des parties B et D.
Lancer un appel
Vous devrez faire appel dans les 120 jours suivant la réception de l'avis pour le service non couvert. L'avis que vous recevez vous indiquera quel formulaire vous devez remplir et l'adresse à laquelle l'envoyer.
En règle générale, vous remplissez un:
- Formulaire de demande de réexamen lorsque vous faites appel d’une décision concernant les parties A ou B de Medicare
- Modèle de formulaire de demande de détermination de la couverture lorsque vous faites appel d'une décision prise au sujet de Medicare Part D
- formulaire spécifique au plan si vous faites appel d'une décision prise par votre fournisseur de plan Medicare Advantage
Quel que soit le formulaire que vous remplissez, vous devrez inclure certaines informations sur votre réclamation, notamment:
- votre nom
- votre numéro Medicare
- quel article ou service non couvert vous faites appel
- des informations sur les raisons pour lesquelles vous pensez que le service devrait être couvert
- toute preuve dont vous disposez pour étayer votre réclamation
Vous pouvez également envoyer une lettre à Medicare avec ces mêmes informations. Votre médecin ou d'autres professionnels de la santé devraient être en mesure de vous aider à obtenir des preuves à l'appui. Cela peut inclure des choses comme:
- résultats de test
- diagnostics
- certifications
N'oubliez pas d'inscrire votre nom et votre numéro d'assurance-maladie sur toutes les informations que vous envoyez. Vous devriez recevoir une réponse dans les 60 jours suivant l'envoi de votre demande d'appel.
Niveaux d'appel
Il existe cinq niveaux de procédure d'appel de Medicare.
Le premier niveau s'appelle la redétermination. C'est là que votre demande d'appel initiale ira. La nouvelle détermination est gérée par le sous-traitant administratif de Medicare. Ils examineront toutes les informations que vous avez envoyées et détermineront s'il convient de couvrir votre article, service ou prescription.
Vous pouvez arrêter le processus au niveau 1 ou continuer si vous n’êtes toujours pas d’accord avec la décision de Medicare. Les autres niveaux sont:
- Réexamen. Au niveau 2, un entrepreneur indépendant qualifié examine votre appel.Vous devrez remplir une demande de réexamen et inclure une description détaillée de la raison pour laquelle vous n'êtes pas d'accord avec la décision prise au niveau 1. Vous recevrez ces résultats dans un délai de 60 jours.
- Déposer un recours auprès du juge administratif (ALJ). Au niveau 3, vous aurez la possibilité de présenter votre cas à un juge. Vous devrez remplir un formulaire de demande expliquant pourquoi vous n'êtes pas d'accord avec votre décision de niveau 2. Votre appel ne sera élevé au niveau 3 que s'il atteint un montant fixe.
- Examen des audiences et des appels du Bureau de l'assurance-maladie. La commission de recours examinera la décision de l'ALJ prise au niveau 3. Vous pouvez en faire la demande en remplissant un formulaire et en l'envoyant à la commission. Si le conseil n’entend pas votre cas dans les 90 jours, vous pouvez passer au niveau 5.
- Tribunal fédéral (judiciaire). Vous devrez contester un montant fixe pour que votre appel soit entendu par un tribunal fédéral. C'est le dernier niveau d'appel.
Comment déposer un grief?
- Si votre grief concerne le service que vous avez reçu d'un fournisseur de Medicare, contactez le BFCC-QIO.
- Si votre réclamation concerne votre plan Medicare, utilisez le formulaire de réclamation Medicare.
- Si vous avez besoin d'aide avec votre réclamation, contactez votre programme local d'assistance à l'assurance maladie (SHIP) pour obtenir des conseils et une assistance gratuits.
Les plats à emporter
- Vous avez le droit de faire appel des décisions prises par Medicare concernant votre couverture.
- Vous devrez fournir la preuve que votre article, service ou test non couvert doit être couvert ou qu'une pénalité est incorrecte.
- Vous pouvez obtenir un appel rapide si Medicare cesse de couvrir votre séjour dans un hôpital, un établissement de soins infirmiers qualifié ou un autre établissement hospitalier.
- Vous entendrez une décision concernant votre appel dans un délai de 60 jours.
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