Guide de l'assurance maladie de votre Diabetes Insider

Faire face à une couverture d'assurance est l'un des plus gros maux de tête liés à une maladie chronique comme le diabète.

Ces jours-ci, il est encore plus angoissant avec tous les va-et-vient politiques sur la politique de santé, laissant les gens avec des «conditions préexistantes» ne sachant pas comment notre couverture sera affectée.

Avec la période d'inscription ouverte à l'échelle nationale ouverte d'octobre à décembre pour Medicare et de nombreuses polices d'assurance basées sur les employeurs, c'est un moment clé pour beaucoup d'entre nous pour prendre des décisions en matière d'assurance. Et ce n’est pas un pique-nique d’essayer de revoir les options… nous le savons.

Pour vous aider, nous avons compilé la liste suivante de conseils sur la façon d'obtenir satisfaction de votre compagnie d'assurance - des choses qu'ils ne vous disent souvent pas, mais qu'il est important de savoir lorsque vous traitez avec elles. Nous avons inclus la sagesse de certains défenseurs clés du diabète.

N'oubliez pas qu'il existe des centaines de combinaisons de régimes différentes, de sorte que la règle «votre assurance peut varier» s'applique toujours en ce qui concerne les détails de la couverture.

Naviguer dans le labyrinthe de Medicare

Commençons par Medicare, qui est le plan le plus courant pour les personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi que pour celles souffrant de certains problèmes de santé.

L'assurance-maladie peut être assez compliquée. Il s’agit essentiellement d’un ensemble de programmes gouvernementaux destinés aux adultes de 65 ans et plus. Même si vous n’avez pas encore atteint l’âge de Medicare, il est extrêmement important que les personnes souffrant de problèmes de santé chroniques prennent note de ce qui est couvert par Medicare et Medicaid (régis par les Centers for Medicare & Medicaid Services, ou CMS).

Ces politiques établissent la référence pour ce que les payeurs privés feront à l'avenir. Le dicton est: "Comme le dit Medicare, alors allez les payeurs privés."

Il est également essentiel de prêter attention à Medicare, car nous vivons tous dans nos années dorées ces jours-ci et nous finirons par être sous leur juridiction.

Le système complexe de couverture Medicare peut être assez déroutant pour les non-initiés. Tout est sous l'égide du CMS, et il y a plusieurs parties avec les lettres correspondantes en pièce jointe:

• La partie A concerne les services hospitaliers et connexes, comme les soins infirmiers ou les soins palliatifs.
• La partie B concerne les services médicalement nécessaires et préventifs et la couverture sanitaire, comme les tests de laboratoire pour le diagnostic ou le traitement. C'est également la section où une partie de l'insuline est couverte, si le bénéficiaire utilise une pompe à insuline pour l'administration.
• La partie D concerne la couverture des médicaments sur ordonnance.

Ce sont les trois parties principales de Medicare, mais il y a aussi la partie C, ou Medicare Advantage, qui est fournie par une compagnie d’assurance privée. La partie C couvre tous les mêmes services que la couverture initiale de Medicare (parties A et B), ainsi que certaines prestations supplémentaires.

Tout le monde n'a pas de plan Advantage, et comme tout dans le domaine de l'assurance, les détails de la couverture de votre plan Medicare peuvent varier.

Conseils à connaître pour Medicare avec le diabète

«Si je pouvais parler à chaque personne avec Medicare qui vit avec le diabète, je lui recommanderais fortement de vérifier le coût de ses médicaments chaque année», déclare Greta Parker, un courtier d'assurance en Californie qui a une jeune fille atteinte de diabète de type 1.

«Un plan qui pourrait être génial en 2020, peut être exactement le contraire pour 2021. Cela est vrai pour les personnes qui ont toutes sortes de plans de couverture Medicare différents», dit-elle.

Parker a quelques conseils clés pour ceux qui étudient la couverture Medicare:

Coûts des médicaments. Renseignez-vous sur le coût total d'un médicament particulier. Les fournisseurs de Medicare ne citent souvent qu'un coût déductible partiel ou une quote-part, plutôt que le coût total pour l'année et le reste des médicaments qu'ils peuvent prendre.

Pharmacies préférées. Medicare Advantage ou les plans autonomes de la partie D ont des pharmacies préférées, mais la plupart des personnes atteintes de diabète ne font pas attention à cela. Ils s'en tiennent à leurs propres pharmacies.

Ils ne se rendent pas compte que les pharmacies privilégiées leur offrent généralement des copay / coassurance moins chers et des coûts de détail moins élevés pour les médicaments sans ordonnance.

«Il est préférable de ne pas devenir trop attaché à votre pharmacie», dit Parker.

Appareils pour le diabète. La couverture des pompes à insuline et des glucomètres en continu (CGM) peut être difficile à obtenir pour les bénéficiaires de Medicare, car elle dépend parfois du fait que la personne vit avec un diabète de type 1 ou 2 et si de l'insuline est utilisée.

Lorsque l’insuline est utilisée dans un dispositif, elle est couverte par Medicare Part B dans la catégorie des équipements médicaux durables (DME), ce qui facilite l’obtention de la couverture des dispositifs.

Plafond de quote-part d'insuline de 35 $ de Medicare

Ce que les patients paient pour l'insuline dans le cadre de Medicare Part D varie en fonction de leur plan particulier. De plus, de nombreuses personnes ont des régimes d’assurance complémentaire et secondaire qui ont un impact sur le coût total dont elles sont responsables.

Mais le nouveau modèle d'épargne senior annoncé en mars 2020, qui entrera en vigueur pour les plans 2021, est important à connaître.

Ce nouveau plafond de quote-part d'insuline de 35 $ de Medicare a un impact sur toutes les étapes de la couverture de la partie D, ce qui signifie que les patients ne seront pas tenus de payer d'abord une grande franchise, ou les coûts souvent plus élevés traditionnellement prélevés à différentes étapes de l'année.

Notez que ces économies ne sont pas automatiques, mais facultatives. Les personnes handicapées doivent donc faire attention et s'engager activement.

Lors de la souscription à la couverture, les membres de Medicare devront choisir l'un des nouveaux plans «améliorés» pour réaliser des économies, qu'il s'agisse d'un plan de médicaments sur ordonnance autonome ou d'un plan Medicare Advantage avec une couverture facultative pour les médicaments sur ordonnance.

Notez également que les économies sur les coûts d'insuline ne sont pas incluses dans les plans «de base» de Medicare, qui n'incluent généralement pas les meilleures offres de couverture ou d'économies pour les ordonnances, mais ont une prime inférieure.

À ce jour, plus de 80 assureurs ont accepté de participer avec un total de 1 750 options de régime d'assurance-médicaments différentes. Pour voir quels plans sont à bord et quelles insulines sont disponibles, consultez cette feuille de calcul des plans participants compilée par le CMS Innovation Center.

L'American Diabetes Association (ADA) a salué ce plafond de quote-part d'insuline de 35 $ Medicare comme un pas en avant bénéfique qui pourrait ouvrir la voie à un changement de politique plus large et général au niveau fédéral.

«Bien que 13 États aient adopté une législation sur le plafonnement de la quote-part à travers le pays, il s'agit de la manifestation la plus importante créée sur le sujet au niveau fédéral», a déclaré Laura Friedman, vice-présidente de la politique fédérale de paiement de l'ADA.

«Si CMS peut afficher des taux de participation significatifs parmi les régimes année après année, et des économies supplémentaires pour les bénéficiaires de Medicare prenant de l'insuline, entre autres, alors CMS peut proposer de plafonner le coût de l'insuline à 35 $ par mois dans l'élaboration des règles.»

Aide supplémentaire pour comprendre les éléments de Medicare

Tout cela peut être beaucoup à assimiler, et c’est des choses compliquées.

Vous pouvez lire tous les détails sur le plafond de quote-part d'insuline de 35 $ de Medicare dans notre guide DiabetesMine.

Nous sommes également ravis de voir émerger un certain nombre de ressources communautaires pour aider les personnes handicapées à comprendre leurs choix Medicare, y compris ce guide étape par étape pour ceux qui passent à Medicare par nos amis de diaTribe.

Pour les personnes souhaitant connaître les options de régime dans leur état, visitez l'outil de recherche de plan sur Medicare.gov pour rechercher des options de plan. L'outil de recherche de plans comprend un filtre «d'économies d'insuline» pour aider les bénéficiaires à identifier les plans qui offrent des frais remboursables plafonnés pour l'insuline.

Conseils pour traiter avec les assureurs-maladie privés

Environ la moitié de la main-d’œuvre en Amérique bénéficie d’une assurance maladie auprès des grands assureurs privés. En fait, plus de 50 pour cent des personnes assurées aux États-Unis sont couvertes par un régime offert par l'employeur, et les détails à ce sujet varient considérablement.

Lors d'une inscription ouverte - ou à tout moment vraiment - il peut être assez difficile d'essayer de faire le tri dans le fonctionnement de votre couverture en termes de franchises, de copay, de médicaments, et plus encore.

Voici certaines choses que vous pouvez faire en tant que personne handicapée pour vous assurer d'obtenir ce dont vous avez besoin pour vos soins diabétiques:

Recherche en ligne. Cela semble une évidence, mais vous pouvez souvent trouver les polices médicales des compagnies d’assurance en ligne pour un médicament, un appareil ou une thérapie spécifique simplement en le recherchant sur Google. Recherchez les termes décrivant les critères qu'ils utilisent pour déterminer si vous êtes éligible et couvert ou non.

En tant que non-médecin, vous n’aurez bien entendu pas accès au portail «réservé aux médecins» sur le site Web de votre payeur.

Lorsque vous utilisez Google, saisissez simplement le nom de votre payeur (Aetna, BCBS Virginia, etc.), le nom de la catégorie de traitement (perfusion d'insuline sous-cutanée, pompe à insuline, glucomètre en continu, SGLT-2, etc.) et les mots " politique médicale. »

Voyez ce qui apparaît. Nous avons constaté qu'en 2020, vous atteindrez généralement la politique spécifique dans la première page de résultats.

Demandez trois fois, puis demandez à un superviseur. Lorsque vous avez une question importante, il y a de fortes chances que vous finissiez par appeler la compagnie d'assurance au moins trois fois et que vous obteniez trois réponses différentes, parfois même de la même personne.

Souvent, les payeurs ont différents niveaux d'accès aux enregistrements pour différentes personnes de leur service à la clientèle et d'autres services. Ainsi, le représentant avec lequel vous parlez peut non seulement être mal informé ou insaisissable, mais il se peut qu'il ne puisse pas voir toutes les notes et les différents écrans de votre fichier.

Soyez assuré et insistez pour remonter la chaîne d'autorité pour parler à quelqu'un qui a accès à toutes les informations pertinentes et au pouvoir de décision dont vous avez besoin.

Faites-en la publicité. Vous n'obtenez pas les réponses ou le service que vous croyez devoir? Utilisez les réseaux sociaux pour exprimer vos griefs. La plupart des assureurs et distributeurs ont des comptes Twitter (par exemple @BlueShieldCA), donc Google leur gère Twitter, puis publie des notes sur votre expérience.

Vous serez peut-être surpris de la rapidité avec laquelle cela attire l’attention, faisant passer votre dossier du service client du payeur à ses niveaux de marketing et même parfois de direction.

N'ayez pas peur d'écrire directement aux responsables, y compris le directeur marketing ou le PDG. Cela peut également attirer une attention rapide.

Prouve le. Sachez que vous devrez montrer la preuve de tout. Si vous testez votre glycémie six fois par jour et que vous avez besoin de bandelettes de test adéquates par mois, vous feriez mieux d'avoir des journaux de test de glycémie ou des données téléchargées montrant que vous effectuez vraiment des tests aussi souvent.

Vous essayez d'obtenir une couverture pour un CGM? Mieux vaut être sûr d'avoir un historique de vos hauts et bas pour démontrer la nécessité de cet appareil coûteux. Assurez-vous de travailler avec votre médecin afin que tous les documents soient en place avant votre demande. Cela aide également dans un appel, lorsque vous essayez de faire annuler une décision en fonction des propres critères énoncés par le payeur.

Oui, vous êtes diabétique. Croyez-le ou non, vous devrez peut-être même fournir des preuves de cette notion de base, ce que vous ne pouvez faire qu'en gardant une trace des visites chez le médecin, des journaux de données sur le diabète et, dans le cas du diabète de type 1, un test du peptide C montrant que votre le corps ne produit pas d'insuline.

Suivez les notes de votre médecin. Il est important d’avoir accès aux notes de votre médecin dans le cadre de votre arsenal de preuves, car de nos jours, les assureurs demandent souvent aux patients de fournir des documents indiquant qu’ils consultent régulièrement leur médecin.

La mentalité est la suivante: "Pourquoi devrions-nous vous donner un appareil coûteux si vous ne voyez même pas votre médecin régulièrement?" Assurez-vous que votre médecin prenne des notes abondantes sur les épisodes d'hypoglycémie que vous rencontrez, car cela peut également aider à montrer un besoin futur d'obtenir ou d'entretenir le D-device que vous souhaitez.

Trouvez un défenseur de la santé. Les compagnies d'assurance emploient souvent leurs propres «défenseurs de la santé» spécialisés dont le travail consiste à parcourir votre dossier et à défendre votre cause (par exemple, Blue Cross of Michigan).

Cela ne fait jamais de mal d’avoir plus de personnes qui vous soutiennent, en particulier une personne qui travaille à l’intérieur de l’entreprise que vous faites du lobbying. Assurez-vous donc de vous renseigner sur les services de promotion de la santé de votre payeur.

Comment faire appel d'un refus d'assurance

Les compagnies d’assurance adorent rejeter les réclamations, car elles savent que c’est un énorme facteur de dissuasion. Ils s'attendent à ce que la plupart des gens acceptent simplement le refus et sautent le traitement ou payent de leur poche.

Mais le Government Accountability Office (GAO) en 2011 a estimé que «39 à 59 pour cent des appels ont conduit l'assureur à annuler son refus de couverture initial.»

Si vous décidez de faire appel, assurez-vous que vos médecins sont engagés dans le processus avec vous, car les compagnies d'assurance s'attendent à traiter principalement avec nos médecins lors d'un processus d'appel plutôt qu'avec les patients directement.

Voici quelques éléments importants à savoir sur le processus d'appel:

• Examen «peer to peer». Dans une fenêtre de temps spécifique pendant le processus d'appel, votre médecin peut demander un examen par les pairs, ce qui signifie qu'il peut appeler et parler à un confrère.
  à la compagnie d'assurance pour discuter de la nécessité médicale.

• Exceptions de traitement. Si le problème auquel vous faites face est que votre traitement ne figure plus sur la liste du formulaire (éléments couverts) de votre pharmacie, employeur ou régime d'assurance, vous avez un recours similaire. Votre médecin peut faire appel pour une exception de «continuité du traitement», qui peut s'appliquer à un médecin hors réseau que vous voudrez peut-être consulter également. Si vous essayez l’alternative couverte (comme un médicament générique) et que vous avez une réaction négative, vous pouvez avoir des arguments plus solides en faveur de la continuité du traitement.

• Racontez votre histoire. Les comptes personnels font une différence, surtout s'ils sont fournis par votre médecin. Rédigez une lettre expliquant pourquoi il est si important pour vous de tester votre glycémie beaucoup plus de fois par jour que les 3 bandelettes habituelles par jour qu’ils souhaitent couvrir. Ou expliquez du point de vue de la qualité de vie pourquoi l'assureur devrait payer pour un médicament de marque au lieu d'un médicament générique ou différent. Ce serait idéalement avec l’accord de votre médecin sur le fait que l’alternative n’est pas «médicalement équivalente», comme la compagnie d’assurance pourrait insister. Si le problème est un CGM, décrivez comment les faibles taux de glucose et / ou la méconnaissance de l'hypoglycémie affectent votre santé et votre bien-être.

Certains professionnels de la santé ont également publié des suggestions pour essayer le «piratage médical» consistant à appeler votre compagnie d'assurance et à demander des informations sur leurs politiques de confidentialité HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

L'idée est que la plupart des compagnies d'assurance choisiront simplement de couvrir le coût de la réclamation refusée plutôt que d'avoir à creuser et à fournir des documents compliqués pour se protéger contre d'éventuelles poursuites judiciaires.

Vous pouvez trouver d'autres informations utiles sur la navigation dans le processus d'assurance maladie lorsque vous êtes diabétique dans les guides en ligne de FRDJ et de l'ADA.

Changement non médical

Si vous êtes diabétique, vous avez sûrement entendu parler de l’énorme problème du «changement non médical», qui se produit lorsqu'une compagnie d’assurance change de marque de médicament ou de traitement couvert sans votre consentement ou celui de votre médecin pour ses propres raisons financières.

Cela peut signifier que les membres de leur régime de soins de santé sont obligés de payer une quote-part plus élevée ou même le plein coût de la marque de médicaments désormais «non préférée».

Cela se produit de plus en plus souvent sur le front des médicaments et des appareils contre le diabète, ce que beaucoup d'entre nous ont enduré au fil des ans avec la couverture des bandelettes de test de glucose.

Heureusement, il existe des ressources de plus en plus nombreuses pour aider les personnes handicapées à faire pression pour mettre l'accent sur le «prescripteur prévaut», ce qui signifie que la prise de décision reste entre les médecins et les patients, plutôt que les assureurs ou les tiers axés sur les coûts.

Une initiative menée par le Diabetes Policy Collaborative à but non lucratif, parrainé par l'industrie, soutenu par de nombreuses organisations de lutte contre le diabète et des industriels, s'efforce de résoudre ce problème aux niveaux national et national.

Regardez cette vidéo et cette ressource en ligne pour en savoir plus.

En bout de ligne

Naviguer dans l'assurance maladie est un travail énorme qui peut parfois sembler la moitié de la bataille de vivre avec le diabète.

Pour rester informé en tant que personne handicapée, il est important de garder un œil sur Medicare, qui ouvre la voie à la prise de décision et deviendra inévitablement votre assureur un jour avec l'âge.

Si vous êtes assuré privé, soyez prêt à vous battre pour ce dont vous avez besoin.

Assurez-vous de:

• collaborer étroitement avec votre médecin,
• tenir des registres détaillés, et
• ne reculez pas facilement si vous êtes privé de ce dont vous avez besoin.